Les Recherches Non Interventionnelles sont celles dans lesquelles tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle, sans procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic, de traitement ou de surveillance. Simap.ch is an electronic platform shared by the federal government, cantons and communes for public procurement purposes. La mise en oeuvre d'une recherche sur un médicament ou un produit de santé implique deux demandes, simultanées, à l'ANSM et à un CPP. 3 Place de Fontenoy - 75334 PARIS Cedex 07 T. 01 53 73 22 22 - F. 01 53 73 22 00 www.cnil.fr DEMANDE D’AVIS N° CERFA 13891*01 CNIL - FORMULAIRE DEMANDE D’AVIS PAGE 3/12 4 Transfert de données hors de l’UE* Transmettez-vous tout ou partie des données traitées vers un pays situé hors de l’Union européenne et n’assurant pas un Ce formulaire concerne la demande d’autorisation auprès de l’ANSM (le cas échéant) et la demande d’avis auprès du CPP. Avant toute soumission d’un projet de recherche pour un avis initial ou une modification substantielle, il est indispensable de … Veuillez cocher ci-après la case correspondant à l’objet de la demande. Site d'information du Comité de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale Sud-méditerranée 2, Marseille, France. Référence attribuée par le CPP : Retrait de la demande. Retrait de la demande: Date : / / Partie à compléter par le demandeur : Ce formulaire est commun pour la demande d’autorisation auprès de l’ANSM et pour la demande d’avis auprès du CPP. DEMANDE D'AVIS AU CPP SUD – EST VI (Projet de recherche portant sur un médicament) Mise à jour du 18/07/2017 DOCUMENTS A FOURNIR I Un dossier administratif comprenant ① Un courrier de demande d’avis, daté et signé ② Le formulaire de demande d'avis, daté et signé, dispo nible en version Code de la Santé Publique – Article R.1123-20 – 2éme alinéa. Date : Partie à compléter par le demandeur. Préalables. demande d’avis prealable pour la viabilisation de terrain Extrait de l’arti le 2 du règlement pour l’équipement en éle tri ité de terrains à via iliser. Elles sont régies par l'arrété du 2 décembre 2016. Veuillez cocher ci-après la case correspondant à l’objet de la demande. Le dossier de demande d'avis mentionné à l'article 2 comprend : I. FAEC – formulaire de demande de modification substantielle – formulaire de déclaration de fin de recherche – résumé du rapport final – document additionnel à la demande d’avis au CPP sur un projet de recherche mentionnée au 10 ou au 2° alinea de l’article L.1121-1 portant sur un dispositif médical ou un DMDIV (annexe de l’arrêté) 3 exemplaires. formulaire de demande d’avis au comitÉ de protection des personnes pour une recherche mentionnÉe au 3o de l’article l. 1121-1 du code de la santÉ publique Promoteur : Nom, raison sociale, sigle : Par terrain à via iliser, il faut entendre tout terrain, soumis ou non au permis d’uranisation au sens de la législation wallonne Il soumettra à l’ANSM le dossier de demande d’AEC et le dossier de demande d’avis au CPP concerné. Google has many special features to help you find exactly what you're looking for. 3) Document additionnel : résumé de recherche en français avec (29 exemplaires) : Numéro EudraCT. Un document attestant que la recherche est conçue et réalisée conformément aux dispositions législatives et réglementaires du « décret n°2017-884 du 9 mai 2017 modifiant certaines dispositions réglementaires relatives aux Constitution du dossier de demande d’avis au CPP . Titre complet de la recherche . Dans le cas des recherches de catégorie 1, c’est au promoteur de transmettre les demandes du CPP à l’Autorité compétente pour information. DEMANDE D'AVIS DOMANIAL Dossier de saisine Identification du demandeur Nom : Coordonnées des personnes à contacter y compris pour une visite sur place Nom, Prénom : Téléphone : Courriel : 1. RIPH 3 Questionnaires. Le Comité de Protection des Personnes (CPP) Sud-Ouest et Outre Mer III, sis au département de pharmacologie médicale du CHU de Bordeaux, a été mis en place le 5 septembre 2006 et succède aux CCPPRB-Bordeaux A et CCPPRB-Bordeaux B instaurés en vertu de la loi Huriet Sérusclat du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales. simap.ch: The electronic platform of public procurement. I. DOSSIER ADMINISTRATIF. 3) Document additionnel à la demande d’avis daté et signé : résumé de recherche en français avec (29 exemplaires) : Voici le formulaire : 3° Le document additionnel → Formulaire de demande d’autorisation auprès de l’ANSM et de demande d’avis à un Comité de protection des personnes d'une recherche mentionnée au 1° portant sur un médicament → Document additionnel à la demande d’avis au CPP sur un projet de recherche biomédicale portant sur un médicament à usage humain en france formulaire de demande d'autorisation aupres de l’agence nationale de securite du medicament et des produits de sante ou de demande d’avis au comitÉ de protection des personnes . FORMULAIRE DE DEMANDE D'AVIS AU COMITÉ DE PROTECTION DES PERSONNES POUR UNE RECHERCHE MENTIONNÉE AU 3 e DE L'ARTICLE L. 1121-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE Promoteur : Nom, raison sociale, sigle Nom du responsable Adresse complète Téléphone Adresse électronique Investigateur coordonnateur : Nom, Prénom Qualité Formulaire de demande d’autorisation auprès de l’ANSM et de demande d’avis à un Comité de protection des personnes d'une recherche mentionnée au 1° de l’article L. 1121-1 du code de la santé publique portant sur un médicament à usage humain . Veuillez cocher ci-après la case correspondant à l’objet de la demande. Justificatif et analyse critique de la pertinence de la recherche . 1) Courrier demande d’avis daté et signé (1 original + 2 copies) 2) Formulaire daté et signé de demande d’avis (téléchargeable sur site Internet de l’ANSM) en . Un formulaire de demande d’avis au CPP pour l’évaluation des soins courants; Le bordereau d'enregistrement ; Dossier sur la recherche visant à évaluer les soins courants comportant. Pour les recherches mentionnées au 3° de l’article L. 1121-1 pour lesquelles l’intervention sur la personne humaine ne donne lieu qu’à des questionnaires ou des entretiens, le dossier de demande comprend, signés du promoteur :. Recommandations pour la rédaction du protocole d’une recherche impliquant la personne humaine de type "hors produits de santé" (RIPH 1 - HPS) (26/10/2020) (165 ko) Formulaire de demande d’avis au Comité des Recherches non CPP (CERHUPO) Version du 2 juin 2015 2013 et qui ne seraient pas suivis au moins jusqu’à cette date, une dérogation à l’utilisation de • 3° Le document additionnel ... demande d’avis au cpp : oui non . Télécharger le formulaire : formulaire de demande d'avis de l'ANSM : Constitution du dossier de demande d'avis au CPP I. DOSSIER ADMINISTRATIF • 1° Courrier de demande d'avis daté et signé commentaires du comité • 2° Le formulaire de demande d'avis Il s'agit du formulaire ci-dessus. 2° Le formulaire de demande d'avis auprès du comité de protection des personnes désigné et d'autorisation auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, renseigné, daté et signé, disponible en version électronique sur le site internet de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ; 2) Formulaire daté et signé de demande d’avis (téléchargeable sur site Internet de l’ANSM) en 3 exemplaires . Search the world's information, including webpages, images, videos and more. 1° Courrier de demande d’avis daté et signé commentaires du comité; 2° Le formulaire de demande d’avis; C’est le même formulaire qui est utilisé pour la demande auprès de l’ ANSM et du CPP . Demande d’avis (Request an official CNIL opinion) (soumettre une demande d’avis à la CNIL) ... Formulaire de collecte: Suitable safeguards: Garanties appropriées: ... Comité de protection des personnes (CPP) Human proteomic data: Protéomiques ancillaires: Pharmacogenetic studies: 2) Formulaire de demande d’autorisation daté et signé (site Internet DGS) 3) Autorisation écrite du promoteur (si demandeur n’est pas le promoteur) 4) Si nécessaire, la copie de la ou des autorisations des lieux de recherches biomédicales mentionnées à l’article L. 1121-13 Ensuite, les promoteurs adresseront le dossier de demande d’autorisation de recherche sur la personne humaine et/ou d’avis, par voie électronique ou par courrier, à l’ANSM et/ou au CPP et, conformément aux arrêtés en vigueur fixant les formats de dossier propre à chaque type de recherche. Arrêté de demande d’avis au CPP - 23/10/2006 C’est le promoteur ou son représentant qui est chargé d’entreprendre les formalités nécessaires. Ce formulaire est destiné à la fois à la demande d’autorisation auprès de l’Afssaps et à la demande d’avis au comité de protection des personnes (CPP). Description de l’opération envisagée (voir notice): - Nature et modalités particulières : - Motif et contexte :
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